从入门到精通!论肿瘤患者的营养治疗思路

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楼主 2022-01-07 10:55:47
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肿瘤患者的营养治疗该如何着手?营养支持方式都有哪些?2月4号,湖南省肿瘤医院营养科主任营养医师胡小翠教授在“医生站”App上为我们带来精彩讲座《肿瘤患者的营养治疗思路》,下面是小编整理的精华笔记,错过直播的朋友可以在“医生站”App中免费观看。


讲师:湖南省肿瘤医院 胡小翠

编辑:萧萧

来源:医学界肿瘤频道


营养治疗,刻不容缓!


国际上有20%~80%的肿瘤患者存在营养不良,有20%的肿瘤患者直接死于营养不良(饿死的)。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查的15112例肿瘤患者初步数据显示,患者主观整体评估表(PG-SGA)≥4分,即存在营养不良者占67%,说明营养不良现象非常普遍。


有人认为营养有助于肿瘤生长,在这里笔者想说,没有任何证据能证明营养支持促进肿瘤生长,相反,肿瘤患者营养治疗非常重要,营养支持好处多多。


从无到有,如何着手营养治疗?


第一步:营养筛查,推荐NRS2002表


营养筛查方法很多,目前各大医院应用最多的是2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐的营养风险筛查工具(NRS2002),筛查是为了及早发现患者的营养不良相关风险,如并发感染、术后伤口愈合延迟、住院费用增加等。


第二步:营养评估


营养评估方法有很多种,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用PG-SGA评估表用于肿瘤患者的营养评估。这一工作通常由营养科来做,而营养师们通常会自己设计简洁的营养评估表,评估患者的营养摄入状况(含膳食营养、肠内营养、肠外营养等)及营养结构是否合理,再结合人体测量、实验室检查等相关结果,了解患者的营养状况。


第三步:营养诊断


营养诊断结果一定是基于筛查或者评估而得出的结论。除了患者营养不良的程度、热量缺乏还是蛋白质缺乏、是否贫血、是否合并痛风、糖尿病等其他疾病这些基础结论之外,还要考虑:患者的胃肠功能如何?对食物是否耐受?肝、肾、心、肺等功能怎么样?在此基础上才能确定患者的营养治疗策略,例如,若患者的肾功能不全,则要限制蛋白质的摄入。


循序渐进!4种营养治疗方式


一、营养教育


吃什么好?哪些食物可以吃?哪些食物不能吃?这些是肿瘤患者最关心的问题,而营养教育能使患者住院几天,受益终生,因此,不要小看营养教育的作用。


营养治疗不是抗癌治疗,营养治疗要专业、靠谱,每位患者最好由营养专业人员制定个体化的营养支持方案,包括膳食、肠内、肠外营养治疗。要回答肿瘤患者的营养咨询,不要认为患者能吃饭就不过问。营养教育要贯穿于营养治疗的全过程。


二、吃什么?吃多少?


提倡合理营养,不提倡过度营养。


总体原则:高能量(增加20%,肥胖者不增加)、高蛋白(增加50%,占总热量15%~20%)、高维生素(特别是VA、VC、VE)。


膳食营养可参考合中国居民膳食指南和中国居民平衡膳食宝塔。笔者总结出以下膳食食谱,能代表一天内各种营养素的摄入量,这份食谱对大多数能经口进食的患者都适用:




烹调加工方式上可以根据患者的具体情况,选择普食、软食、半流质、匀浆饮食、蔬菜浆(汁)、果蔬浆(汁)等方式。


三、肠内营养支持(EN)


EN是指通过口服(ONS)或管喂(鼻饲、胃肠造瘘)的方式将特殊医学用途配方食品(FSMP)送入患者胃肠道以提供机体营养的支持方法。


若患者食物摄入量未达到需要量的60%,时间长达一周,或者已经有营养不良者,应在膳食营养的基础上及早进行ONS,明天能量400~600千卡。


ONS一天食谱举例:




肠内营养管饲常用的方式包括鼻胃管、鼻肠(十二指肠、空肠)管、胃造瘘(手术、PEG)、空肠造瘘(手术、PEJ),笔者的个人经验是造瘘管要尽量粗,这样对营养液的要求较低,我们甚至可以将自己做的一些营养物质输入患者体内。


四、肠外营养支持(PN)


肠外营养即静脉营养,其中必须包括7种营养成分:水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。营养制剂有单一制剂和混合制剂,完全肠外营养(TPN)者,建议选用“全合一”制剂,而部分肠外营养(PPN)者可以选用“全合一”制剂,也可选用单瓶制剂(氨基酸、脂肪乳、水溶性维生素),需要评估后制定方案。


选择何种营养治疗方式?


4种营养支持方式循序渐进,第一推荐膳食营养,患者能吃最好,膳食不足者可补充口服肠内营养制剂。


不能吃,但胃肠有功能者:管饲肠内营养(鼻饲、胃肠造瘘);

肠内营养(EN)不足+肠外营养(PN);

肠内营养(EN)不能:肠外营养(PN)。


最常用的妥协方式是膳食+肠内营养制剂+肠外营养。


不盲目!疗效监测要做好


营养治疗的同时一定要监测效果,比如每天监测消化吸收功能,观察患者有无并发症,这样才能跟进患者的情况,及时调整治疗方式。


完整的疗效监测应包括如下10个方面:


  • 摄食情况

  • 实验室检查

  • 能耗水平(代谢率)

  • 人体学测量

  • 人体成分分析

  • 体能评价

  • 心理评价

  • 生活质量评价

  • 病灶(体积及代谢活性)评价

  • 生存时间


如果做不到全部,至少应重点关注患者的体重(体重是反映能量平衡的简单、有效指标)、白蛋白、血红蛋白、电解质及一般情况等。


营养治疗总原则


(1)个体化治疗很重要。

(2)营养要全面。

(3)避免过度喂养。

(4)肠外营养患者糖/脂肪能量比=1:1,热卡/氮比=100~200:1。

(5)营养供给量:此供给量参考DRIs2013权威推荐,并非患者需要量。液体30~50mL/kg、能量25~30kcal/kg、蛋白质(1~2g/kg,15%~20%)、脂肪(25%~30%或高)、碳水化合物(40%~50%)、无机盐和微量营养素参参照DRIs2013或推荐量,电解质结合临床检查结果。



(本文为“医学界肿瘤频道”原创文章,转载需授权并注明出处。)


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